Che cos'è

Il piede cavo è una deformità caratterizzata da un’accentuazione patologica della volta plantare conseguente a equinismo dell’avampiede e/o talismo del retropiede.

Gli elementi chiave per definire la deformità sono rappresentati dall’aumento altezza volta longitudinale mediale, dall’accentuazione patologica dell’arco plantare mediale, e da flessione avampiede sul retropiede.

Tipico piede cavo. A destra si vede la programmazione della resezione/artrodesi del mesopiede

Conseguenze tipiche della deformità sono una ridotta area di appoggio, la presenza di deformità a griffe delle dita, una inversione dell’arcata trasversa con avampiede “a dondolo”, presenza di calcagno varo e di avampiede valgo con accentuata plantarflessione del primo metatarsale.

Piede cavo giovanile in esiti di piede torto

Questi quadri si associano in genere ipercheratosi antero-esterna plantare da appoggio prevalente sul bordo esterno del piede, borsiti retrocalcaneali per strusciamento con la scarpa e instabilità del collo piede determinata dal morfotipo cavo-varo.

Tipico sovraccarico M5 con tiloma pre-ulcerativo in piede cavo-varo post-traumatico

Funzionalmente nel piede cavo si osserva un mancato rilasciamento in pronazione durante la marcia e alle radiografie in carico una inclinazione del calcagno sul piano sagittale (calcaneal pitch) più o meno presente.

I limiti del normale e l’inizio del patologico non sono così chiari, specie per le forme famigliari non dolenti.

In base alla sede il piede cavo può essere suddiviso in tre grandi categorie:

  • Piede cavo anteriore
  • Piede cavo posteriore
  • Piede cavo globale

Questa suddivisione è molto utile a fini chirurgici, perché ci fa concentrare sul fulcro della deformità, ma non ci dà ragione della vera causa del piede cavo, elemento fondamentale questo per un corretto approccio terapeutico.

In quanto ad etiopatogenesi il piede cavo può essere distinto in piede cavo neuromuscolare, piede cavo congenito e piede cavo secondario

Nell’ambito del piede cavo neuromuscolare si tratta nella maggioranza dei casi di conseguenza di neuropatie-miopatie ereditarie sensitivo-motorie (HMSN) e fra queste la Charcot-Marie-Tooth (CMT) è la causa più frequente.

Piede cavo-varo neurologico con equinismo per retrazione achillea in CMT tipo 1

La CMT viene spesso diagnosticata per la prima volta nell’ambito di una vista ortopedica, quando il paziente viene alla visita per accentuato piede cavo con tallodinia o deformità ad artiglio delle dita.

La CMT è una polineuropatia ereditaria sensitivo-motoria, con evoluzione disto-prossimale, a trasmissione autosomica dominante, penetranza variabile in rapporto al tipo ed è responsabile del 50% dei piedi cavi. Se ne conoscono 3 varianti:

  • CMT tipo 1: demielinizzante, familiare, interessa tutti i nervi dell’organismo e tutti i membri della famiglia
  • CMT tipo 2: assonale, a esordio più tardivo
  • CMT tipo 3 con presenza di debolezza, parestesie, difficoltà nel cammino, prognosi sfavorevole “quoad valetudinem”.

Fra le possibili cause neurologiche di piede cavo va compreso anche il meningocele che è responsabile di un piede cavo bilaterale come sintomo isolato, talora monolaterale, ed è caratteristico delle lesioni basse con paralisi del tricipite. Il meningocele in questi casi non diagnosticati si associa a spina bifida occulta o a incompleta chiusura di uno o più archi vertebrali. Il danno neurologico non è necessariamente dimostrato all’EMG e i sintomi, piuttosto sfuggenti, sono rappresentati da imbalance muscolare con deficit parziale, diminuzione di sensibilità profonda, ipercheratosi plantare a rischio ulcerativo.

Fra le patologie acquisite del sistema nervoso possibili responsabili di piede cavo da causa neurologica vanno ancora ricordate le paralisi cerebrali infantili, le lesioni dello sciatico alla sua origine o distale al polite, la poliomielite anteriore acuta, le neuropatie periferiche. Nelle paralisi cerebrali infantili, specie nelle forme spastiche e atetosiche si riscontra, oltre al cavismo, un piede equino con retrazione del tricipite surale, un atteggiamento in varo se è presente spasticità del tibiale posteriore, in associazione a cavo-addotto dell’avampiede.

Invece nelle plegie spastiche dell’adulto vi è in genere grossa componente in equinismo e varismo, con tarda comparsa del cavismo. Aspetti comuni dei piedi cavi francamente neurologici sono equinismo per prevalenza del tricipite e contrattura flessori e tibiale posteriore con piede cavo addotto-varo. Le dita sono a maglio per meccanismo di flexor substitution e vi è una retrazione della fascia plantare.

Tipica deformità delle dita in piede cavo neurologico plegico. Programmata osteotomia di estensione dorsale del primo metatarsale e fasciotomia plantare allargata sec. Steindler.

Un po’ diverso il quadro negli esiti di poliomielite anteriore acuta dove il primum movens delle lesioni è un danno al motoneurone a livello delle corna anteriori del midollo. Questi pazienti presentano un vero piede cavo posteriore solo per paralisi del tricipite associata a buona funzionalità dei flessori lunghi ed un cavismo secondario ad adduzione/varismo avampiede conseguente a paralisi dei peronei e dell’estensore delle dita.

In conclusione, nel piede cavo neurologico sono tre le patologie più frequentemente chiamate in causa come fattore etiopatogenetico, e cioè la malattia di Charcot-Marie-Tooth nel 50% e il resto suddiviso fra meningocele e esiti di poliomielite anteriore acuta.

Una ulteriore categoria di piedi cavi è rappresentata dal piede cavo idiopatico. Il piede cavo idiopatico è un piede cavo in cui è possibile escludere con certezza cause neurologiche. Ne esistono due sottogruppi:

  • Piede cavo congenito
  • Piede cavo familiare

Il piede cavo congenito è una rara deformità strutturale in cavismo già presente alla nascita, spesso riconosciuta tardivamente, in genere non sintomatico. E appartiene alla stessa famiglia del PTC, pur essendo un dismorfismo e non una patologia.

Il piede cavo familiare è un’alterazione strutturale in cavismo non marcata presente in più membri della stessa famiglia; presenta calcagno in asse, equilibrio muscolare buono, quadro clinico modesto limitato all’avampiede o a entesopatia del calcagno.

Piede cavo familiare idiopatico con caratteristica impronta podoscopica.

Esistono anche piedi cavi secondari conseguenti ad eventi traumatici. Fra gli esiti traumatici ricordiamo: fratture di gamba-fratture/lussazioni del mesopiede (specie Lisfranc), fratture avampiede (metatarsali), schiacciamenti con lesioni complesse poliarticolari (fracassi).

Nel determinismo del cavismo in questi casi la causa è principalmente una sindrome compartimentale della loggia posteriore della gamba. Per sindrome compartimentale intendiamo una condizione in cui l’alta pressione all’interno di un compartimento inestensibile determina una ischemia neuro-muscolare che danneggia la vitalità dei tessuti all’interno del compartimento stesso. Questa complicanza incide fra il 3% e il 10% nelle fratture della gamba e intorno a ben il 10% nelle fratture del calcagno.

Piede cavo con alluce ad artiglio per flessione interfalangea in esiti inchiodamento di gamba complicata da sindrome compartimentale.
DIAGNOSI E SINTOMI

Poiché la maggioranza dei veri piedi cavi è da causa neurologica spesso occulta, si deve partire innanzitutto da una accurata anamnesi personale e familiare.

L’elettromiografia è indispensabile per la valutazione della velocità di conduzione motoria e sensitiva e il riscontro di dati patologici potrà essere di conferma alla diagnosi clinica.

Inoltre, è sempre bene eseguire una radiografia della colonna lombo-sacrale, completata da TC e RMN per escludere disrafismi spinali.

Solo dopo un’indagine neurologica completa negativa si può supporre l’esistenza di un piede cavo non neurologico, fatta ovviamente eccezione per il piede cavo secondario, che ha una storia post-traumatica.

In molti casi il piede cavo può essere del tutto asintomatico; in queste situazioni il piede ha una funzionalità pressoché normale.

Nei casi di cavismo anteriore il dolore è rappresentato in genere da una metatarsalgia, abbastanza tipica per dita ad artiglio e primo metatarsale plantarflesso.

Essendo il piede cavo una struttura rigida, non è raro riscontrare tallodinia con retrazione della fascia plantare, specie nel piede cavo globale.

Nel piede cavo neurologico, specie se con calcagno varo, il complesso piede/caviglia è vistosamente instabile con cedimenti della caviglia e facilità alle distorsioni.

Sempre presenti in questi casi le ipercheratosi plantari a livello dell’avampiede e disturbi delle dita, alluce compreso, per atteggiamento ad artiglio e conflitto con la calzatura.

TRATTAMENTO

Il trattamento del piede cavo dipende dall’entità dei sintomi e dalla etiopatogenesi.

In un piede cavo neurologico sarà impossibile compensare lo squilibrio muscolare alla base della patologia, così come negli esiti di poliomielite anteriore acuta sarà impossibile ridare all’arto la sua forza naturale.

La prima base di partenza nel trattamento è rappresentata dai plantari.

Questi devono essere ben sagomati, su misura, in materiale antishock e adeguatamente ricoperti con materiale poroso ed autoigienizzante (antimacerazione).

In caso di grave instabilità del retropiede i plantari devono però essere associati a scarpa ortopedica con forti laterali semirigidi e suola/tacco antisdrucciolo.

La chirurgia trova indicazione innanzitutto nella correzione delle dita, associata o meno ad osteotomie di scarico, né più né meno di quanto descritto nel capitolo metatarsalgie.

Se l’alluce è ad artiglio, va associata una estensione dell’alluce con artrodesi interfalangea, associando una trasposizione del flessore al colletto del primo metatarsale.

Piede cavo in CMT tipo 1. Estensione di tutte le dita, artrodesi interfalangea dell’alluce, osteotomia di estensione del primo metatarsale per cavismo interno.

Fra le osteotomie, due sono le più frequenti: l’osteotomia di Dwyer per il calcagno varo e l’osteotomia di elevazione del primo metatarsale, per correggere la plantarflessione, correlata al cavismo interno.

Nell’ osteotomia di Dwyer si sottrae un cuneo osso esterno per devarizzare il calcagno.

Piede cavo con retropiede varo. Osteotomia devarizzante sec. Dwyer stabilizzata con cambre.

Nella osteotomia di elevazione del primo metatarsale si sottrae un cuneo alla base dell’osso (osteotomia di estensione dorsale) per riportare il primo metatarsale su un piano di appoggio parallelo ai metatarsali esterni.

In età pediatrica o nel giovane adulto si può intervenire sulle parti molli con fasciotomia plantare (fasciotomia plantare allargata di Steindler) o trasposizioni tendinee per meglio bilanciare il piede.

Gli interventi di correzione del piede cavo con resezione tarsale (asportazione di un cuneo osseo al mesopiede in modo da estendere il piede) proposti da illustri autori del passato (Andreasi, Chiappara, ecc.) sono stati praticamente abbandonati per il rischio di rigidità, ipometria secondaria del piede, precoce evoluzione artrosica.

Meglio eseguire interventi di artrodesi selettiva delle articolazioni interessate da deformità ed eventuali fatti artrosici, cercando di realizzare un piede il più plantigrado possibile.

Esiti duplice artrodesi astragalo-scafoidea e astragalo-calcaneare per piede cavo in esiti sindrome compartimentale per frattura di gamba e lesione arteria poplitea, operato di fasciotomia in urgenza.

In casi estremi di deformità complesse a rischio vascolare si può anche utilizzare la fissazione esterna che, essendo multiplanare, consente correzioni anche forzate e allineamento prolungato nel tempo.

Piede equino-supinato in esiti sindrome compartimentale in protesi di ginocchio. Artrodesi tibio-tarsica e del retropiede stabilizzata con fissatore esterno ibrido.