Patologie - Neuroma di Morton
La sindrome di Morton Neuropatie da intrappolamento
1 La sindrome di Morton. Cos’e’?
2. Quali sono i sintomi?
3. Quali esami confermano la diagnosi?
4. Come si cura?


1 La sindrome di Morton. Cos’e’?
La sindrome di Morton (MS) indica un insieme di condizioni morbose interessanti il secondo o terzo ramo digitale comune del piede, responsabili di una caratteristica metatarsalgia nevralgica ad accessi.
Descritta originariamente da Thomas G.Morton nel 1876, fu in realta’ riconosciuta come entita’ anatomo-patologica specifica da Filippo Civinini, medico pistoiese, nel 1835.
La MS viene denominata nella letteratura internazionale con piu’ sinonimi, fra i quali i piu’ diffusi sono neuroma intermetatarsale, neuroma interdigitale, neuroma plantare, neurite interdigitale, metatarsalgia di Morton etc.
Va sottolineato come il termine neuroma stia ad indicare, dal punto di vista istologico, una fibrosi perineurale con edema endoneurale, degenerazione assonale e proliferazione vascolare locale, in assenza di fatti proliferativi del tessuto nervoso vero e proprio, che anzi risultata impoverito e disperso.
Come descritto da Volpe e coll., nella MS rientrano quadri iniziali di compressione del nervo digitale plantare al di sotto del legamento traverso intermetatarsale (TIML), quanto quadri piu’ evoluti di vero e proprio rigonfiamento del nervo digitale, che assume l'aspetto del classico neuroma, talora tutt'uno con ingrossamento della borsa intermetatarsale.
A questo proposito Weinfield e Myerson propongono il termine di neurite interdigitale (distal intermetatarsal neuritis I.D.N), forse il piu’ adatto a comprendere sia le forme di neuropatia da intrappolamento del nervo digitale, che quelle con evoluzione neuromatosa.
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2. Quali sono i sintomi?
La maggioranza dei pazienti con sintomi conseguenti a MS e’ costituita da donne di eta’ media. I dati anamnestici sono abbastanza caratteristici: il disturbo principale lamentato e’ il dolore, spesso associato a bruciori e sensazione di formicolio alle dita colpite.
Il dolore, urente, trafittivo ed accessionale, localizzato in regione metatarsale plantare o al polpastrello del dito e’ infatti caratteristico.
Compare con crisi parossistiche, si scatena con la deambulazione prolungata, le scarpe strette, a tacco alto ed in alcune scarpe sportive, quali scarpone da sci e scarpe da golf.
Il Pz. impara presto a combattere il dolore togliendosi la scarpa e massaggiandosi il piede. Ecco spiegato il cosiddetto "segno della vetrina", quando il Pz. finge di osservare una vetrina per sfilarsi la calzatura.
In genere il dolore e’ assente nel riposo e puo’ comparire ad intervalli anche molto distanziati.
I sintomi neurologici sono piu’ vaghi, vengono riferiti come crampi spontanei e fastidiosa sensazione di ipoestesia o di iperalgesia.
Non di rado il Pz. descrive la sensazione di "un qualcosa di estraneo" sotto il piede, che talora scompare da solo con uno "scatto".
L'esame obiettivo e’ volto innanzitutto alla esclusione di eventuali altre cause o deformita’. Per cio’ che riguarda l'ispezione, si puo’ affermare che in genere la vera MS e’ presente in piedi apparentemente "normali". E’ pur vero, pero’, che capita spesso di rinvenirla anche in associazione con molte classiche patologie dell'avampiede, come alluce valgo e dito a martello.
Molto indicativa invece la diastasi del fornice digitale delle dita affette, spia di una tensione dello spazio intermetatarsale. Le dita si divaricano e si flettono leggermente.
La ricerca del dolore pressorio, con la manovra della " tenaglia" dev’essere diretta elettivamente allo spazio intermetatarsale, con decisione ma anche con accuratezza.. Fondamentale infatti distinguerlo dal dolore sotto le teste metatarsali, come nella metatarsalgie a genesi biomeccanica. Spesso infatti una sinovite della metatarso-falangea puo’ erroneamente essere scambiata per una MS. Nella sinovite la mobilizzazione del dito e’ dolorosa ed il dolore e’ localizzato sotto la testa e piu’ prossimalmente, inoltre ambedue i versanti articolari sono dolorosi.
Fra i test di provocazione del dolore, anche le manovre indirette che causano una concomitante compressione in senso trasversale e planto-dorsale. Altrettanto dolorose possono essere le manovre che trazionano le formazioni plantari, eseguendo una specie di Lasegue del dito.
Di riscontro piu’ raro il cosidetto click di Mulder, che consiste nel riuscire a ridurre nello spazio intermetatarsalre la piccola masserella ed a mobilizzarla con la compressione dei metatarsali, creando cosi’ un piccolo scatto.
La ricerca degli eventuali segni neurologici deve essere condotto con accuratezza.
In genere:
- vi e’ un ipoestesia del terzo e quarto dito a livello delle due superfici verso il fornice;
- vi e’ una diminuzione della sensibilita’ vibratoria ricercata col diapason;
- vi e’ una iperalgesia del polpastrello del terzo o del quarto;
- i sintomi sono piu’ specifici per la CMS del terzo spazio, piuttosto del secondo.
L'esecuzione di un esame clinico dettagliato e scrupoloso, accanto ad un esame obiettivo completo, e’ la premessa fondamentale per una diagnosi corretta.


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3. Quali esami confermano la diagnosi?
L'indagine ecografica (US), con precise specifiche tecniche nei dettagli esecutivi, si e’ dimostrata nel corso degli anni, grazie anche al miglioramento tecnologico delle attrezzature utilizzate, sicuramente la piu’ affidabile per la diagnosi di MS e facilmente proponibile, anche per le sue caratteristiche di relativa economicita’.
All'esame, che va condotto con scansioni ecotomografiche plantari e dorsali con sonda ad alta frequenza da 7.5 MHz, , la masserella appare omogeneamente ipo-ecogenica, ben riconoscibile dal grasso iperecogenico adiacente e l'ombra delle corticali metatarsali.
Durante l'esame si cerca di allargare fra loro gli spazi intermetatarsali esercitando una leggera pressione sull'avampiede, per migliorare le possibilita’ di esplorazione ecografia, mentre il riconoscimento della pulsatibilita’ arteriosa accanto al nervo ne facilita l'identificazione ed il percorso, migliorando altresi’ la confidenza diagnostica.
Secondo Shapiro e poi Quinn , ci si puo’ attendere una affidabilita’ diagnostica intorno al 95% per masserelle superiori ai 5 mm, essendo di 2 mm il limite massimo del nervo normale.
Attualmente si esegue l’US con tecnica dinamica, come proposto da Torriani e poi Perini, ricreando durante l'esame il cosiddetto click descritto da Mulder.
Con questa manovra si lussa manualmente dal lato plantare la masserella neuromatosa, che poi scatta di nuovo verso la pianta del piede nella manovra di avvicinamento delle dita.
Secondo Perini, che preferisce utilizzare una sonda lineare da 10MHz, on questa tecnica e’ piu’ facile identificare la masserella, che si riconosce piu’ agevolmente nel suo spostamento e si puo’ piu’ facilmente misurare nelle sue dimensioni; l'esame diventa cosi’ significativo per masserrelle da i 4 mm in su.
L'US, correlata con i risultati chirurgici, conferma cosi’ una affidabilita’ diagnostica ancora superiore, anche nelle doppie localizzazioni.
La risonanza magnetica nucleare (MRI) offre ulteriori vantaggi nella diagnosi di MS, anche se e’ da considerare indagine di secondo livello.
Il criterio diagnostico per questa metodica e’ il riconoscimento di una masserella ovoidale a margini ben definiti, a forma di bisaccia, ben distinta dal piano dei flessori, con segnale intermedio o basso, sia nelle immagini T1 pesate, che T2.
L'accuratezza diagnostica delle due metodiche e’ sovrapponibile, con i gia’ riferiti limiti per lesioni inferiori a 6 mm.
La MRI si dimostra secondo alcuni Autori, come Zanetti e coll, piu’ utile nella scelta terapeutica in senso chirurgico, per maggiore accuratezza nella localizzazione del neuroma e delle sue dimensioni.
Sicuramente superiore la MRI nella diagnosi differenziale, per la sua sensibilita’ verso le patologie in diagnosi differenziale, come le fratture da stress, le capsulosinoviti meccaniche delle metatarso-falangee, le lesioni della placca plantare, le forme sinoviali articolari, altre patologie delle parti molli come lipomi, angiomi, gangli tendinei.


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4. Come si cura?
Molte volte non e’ necessario curare la MS, e’ sufficiente conoscerla e rendersi conto che alcune attivita’ e alcuni tipi di scarpe causano la crisi acuta e dunque evitare tali provocazioni.
Tuttavia, benche’ la MS sia oggi ben conosciuta e definita, negli aspetti anatomo-patologico ed istologici, mancano oggi dei protocolli universalmente accettati per il trattamento.
Ai fini del trattamento, si deve affermare che tutti gli AA sono concordi nell’affermare che il trattamento conservativo della MS va sempre tentato prima di altre scelte.
Nella nostra esperienza tuttavia tali trattamenti in caso di neuroma doloroso, confermato dall’imaging e di grandezza superiore a 5/6 mm, non sembrano dare risultati convincenti, dimostrandosi piu’ un mezzo per convivere accettabilmente col dolore, che un trattamento vero e proprio.
In linea con queste osservazioni molti Ortopedici hanno cercato soluzioni alternative specifiche non chirurgiche, che rispettassero i criteri della minima invasivita’. Le opzioni sono state rappresentate fino a poco tempo fa dal trattamento infiltrativo cortisonico, oppure dalla fenolizzazione diretta del nervo.
Il primo tipo di trattamento sembra dare risultati discreti, ma assolutamente temporanei. L’utilizzo di guida ecografica, per un miglior centraggio dell'infiltrazione con utilizzo di Celestone Chronodose da 5.7 mg/ml in singola infiltrazione, sembra non modificare il risultato finale, che permane mediamente buono, ma assolutamente temporaneo.
Si aggiunga che sono segnalati anche effetti collaterali negativi del trattamento infiltrativo cortisonico, con possibili rischi di atrofia del cuscinetto plantare e discromie/atrofie cutanee, con notevole danno estetico e funzionale.
In alternativa alle infiltrazioni cortisoniche, la fenolizzazione diretta del nervo ha dato, in mano di alcuni autori, risultati promettenti.
Tuttavia l'azione istiolesiva e potenzialmente necrotizzante del fenolo, pur efficace nell'eliminare il dolore nevralgico per la nota azione neurolitica diretta, e’ gravata da un alto tasso di disturbi collaterali, con riscontro di danni anche severi alle parti molli intermetatarsali, quando poi si debba passare alla chirurgia aperta.
La chirurgia del neuroma di Morton rappresenta invece un capitolo ampiamente discusso e presentato nella letteratura internazionale.
L'asportazione del neuroma (neurectomia) si esegue con diversi approcci chirurgici (plantare trasversale/plantare longitudinale/ dorsale intermetatarsale.
L'approccio dorsale sembra dare maggiori garanzie di successo rispetto alla via plantare, che soffre di non rare complicanze di cicatrizzazione e di atrofia secondaria del cuscinetto plantare.
I risultati della chirurgia, pur eseguita in centri qualificati e cosi’ pure nella nostra esperienza, sembrano attestarsi a percentuali di successo non superiori all'83%.
Le complicanze della chirurgia sono rappresentate da deficit sensitivo a livello delle dita o del fornice digitale. Inoltre, come in tutta la chirurgia aperta, va considerata la morbidita’ correlata alla ferita ed alla dissezione profonda che si deve eseguire.
Nel campo del trattamento della MS, l’alcolizzazione ecoguidata sembra offrire ormai da tempo prospettive promettenti in alternativa alla chirurgia.
Si tratta si localizzare accuratamente il nervo sotto guida ecografia, raggiungerlo con un sottile ago in anestesia locale ed eseguire una iniezione ecoguidata, composta, come diremo poi, da un cocktail di acool assoluto ed anestetico locale.
L'etanolo iniettato intorno e dentro il nervo produce una neurolisi chimica, attraverso disidratazione, necrosi e precipitazione del protoplasma.
L'utilizzo dell'alcool diluito (4%) per infiltrazione diretta del neuroma di Morton e’ stato descritto da Dockery fin dal 1999.
Concettualmente l'alcool, dimostratosi tossico per la fibra nervosa, presenta effetti collaterali piu’ ridotti rispetto al fenolo nei tessuto circostanti.
A dimostrazione di cio’ nello studio succitato si otteneva fino all'82% di successo su una popolazione di 100 pazienti. Tale percentuale saliva all'89%, tenendo conto dei risultati parziali.
2 altri studi, uno di Fanucci e coll. del 2004 ed uno di Hyer e coll. del 2005, con una risposta positiva nel 90% di casi trattati da parte del primo autore (40 pazienti nel lavoro di Fanucci trattati con 4 iniezioni di alcool al 30% e 6 buoni risultati su 8 neuromi da parte di Hyer).
In ambedue gli studi si sottolinea l'importanza della selettivita’ infiltrativi, grazie al centraggio sotto guida ecografica, dall'altro l'effetto "sclerosante" dell'alcool, dimostrato dalla modifica ecografica della masserella, che diventa disomogeneamente iper-riflettente, con fini echi intermedi, alle ecografie successive.
Bencardino e coll hanno presentato i risultati di un ampio gruppo di pazienti con neuroma di Morton, trattati con alcolizzazione ecoguidata. Si trattata di 101 pazienti selezionati per il trattamento, avendo escluso 40 pazienti sottoposti a chirurgia per presenza di patologie associate.
La grandezza del neuroma nel suo diametro traverso variava fra i 7 e gli 11 mm.
Venivano eseguiti 4 trattamenti con una soluzione di 0,1 ml di alcool etilico diluito con bupivacaina, ottenendo cosi’ 0,5 mL al 20% di diluizione.
Gli AA sottolineano da un lato la necessita’ della guida ecografica per iniettare l'alcool selettivamente all'interno della massa neuromatosa, dall'altro la necessita’ di ripetere il trattamento almeno 4 volte consecutive, con trattamenti intervallati a distanza di 2 settimane.
Unico effetto collaterale negativo, un dolore persistente accompagnato ad edema locale, della durata da 2 giorni a 3 settimane, nel 20% dei pazienti.
I pazienti rivalutati a distanza di 10,5 mesi secondo la classico questionario di Johnson passavano globalmente da un grado 8 ad un grado 0.
Hughes infine presenta un gruppo di 101 casi trattati con alcolizzazione (soluzione al 20%) ecoguidata del neuroma di Morton, rivalutati con metodo rigoroso.
I pazienti vengono rivisti ad un intervallo medio di 21,1 mesi. Tecnicamente tutti i pazienti ottengono una modifica completa della ipoecogenicita’ caratteristica del neuroma al controllo ecografico dopo i 4 trattamenti.
Un miglioramento totale o parziale del dolore si ottiene nel 94%, una scomparsa totale dei disturbi nell'84%.
Il 17% dei casi presenta disturbi transitori, come edema e dolore temporaneo, per qualche giorno dopo il trattamento.
Inoltre la masserella neuromatosa, controllata a 6 mesi, dimostrava una diminuzione del suo diametro mediamente del 30%.
Questi risultati fanno riflettere, per la bassa morbidita’ del trattamento in confronto alla chirurgia, cui comunque i pazienti possono accedere in caso di insuccesso. Fra il febbraio 2006 ed il febbraio 2008 abbiamo arruolato con indicazione al trattamento di alcolizzazione eco guidata per neuroma sintomatico 200 Pazienti con diagnosi clinica di neuroma di Morton sintomatico, con conferma ecografica di masserella di dimensioni comprese fra i 4 e gli 11 mm.
Valori minori non sono stati ritenuti affidabili per il trattamento eco guidato, superiore a 11 mm con eccessivo rischio di mancata risposta per le dimensioni del neuroma stesso.
Criteri di esclusione sono stati patologie associate dell'avampiede con sintomatologia non univoca per neuroma, casi di recidiva post-chirurgica, terapia anticoagulante.
Abbiamo utilizzato alcool diluito al 30% in soluzione con anestetico locale ad azione rapida (lidocaina) per un totale di ½ cc, soluzione che sul piano teorico si dimostrava sufficiente a produrre inibizione del segnale nervoso negli studi in vitro. Sono state eseguite sempre tre iniezioni, la seconda a quindi la terza a quarantacinque gg. il trattamento del neuroma sintomatico, eseguendo iniezione guidata di soluzione alcolica al 30% (0,5 ml )
Abbiamo rivisto a distanza 150 pazienti su 200 trattati negli ultimi tre anni, ad un intervallo medio di 16 mesi (minimo 12/massimo 24)
I pazienti sono stati valutati secondo la scala VAS per il dolore e la scheda AOFAS per l’avampiede.
Come unico effetto collaterale abbiamo avuto disturbo transitorio ed edema dell'avampiede nella zona trattata per un massimo di 1 settimana nel 15% dei pazienti. Nei 5 pazienti da noi rioperati su un totale di 8 non ci sono state difficolta’ tecniche nell'atto chirurgico o problemi di guarigione.
Gli specimen istologici in nostro possesso hanno dimostrato una scomparsa pressoche’ totale delle fibre nervose, con reazione fibrotica sostitutiva, a testimonianza indiretta dell'effetto sclerosante indotto dall'alcool.
Fra le complicanze non c’e’ da sottolineare alcuna reazione settica o allergica, 4 reazioni infiammatorie locali temporanee, della durata media di 4 gg (min 2 max 10). In casi selezionati abbiamo eseguito uno studio con MRI che ha confermato scomparsa della massa, con fibrosi sostitutiva.
Fra i pazienti insoddisfatti 8 sono stati successivamente operati, tre presso il nostro centro.
Nei tre casi operati per fallimento del trattamento in senso clinico ( presenza di dolore Morton- correlato invariato o aumentato) durante l'intervento di neurectomia per via dorsale non e’ satata rivelata alcuna alterazione macroscopica dei tessuti adiacenti al neuroma. Dopo la neurectomia il pezzo e’ stato sempre inviato per esame istologico, il quale in tutti i tre casi ha dimostrato presenza di sclerojalinosi con picnosi, associata a schiarimento citoplasmatico e apoptosi con cellule fantasma. Questi elementi istologici consentono di affermare che l'alcolizzazione ha indotto, come atteso, una sclerosi sostitutiva, con scomparsa quasi totale della componente nervosa.
Tutti i 3 pazienti sono completamente guariti, senza alcuna problematica, conseguendo un risultato ottimo.
Nella nostra serie il trattamento e’ risultato sempre molto ben accettato dai pazienti, i quali avvertono solo un piccolo fastidio al momento dell'introduzione dell'ago, con dolore transitorio della durata di qualche secondo.
E’ rilievo comune un certo minimo edema con fastidio 2-3 gg dopo il trattamento.
Per questa ragione abbiamo sempre prescritto riposo, ghiaccio, Fans ed analgesici per i primi gg.
Solo in 4 casi il trattamento ha causata un discomfort significativo con dolore (in un caso fino a una settimana), poi comunque completamente regredito.
L'utilizzo di soluzione alcolica al 30% si e’ dimostrato a nostro avviso efficiente ed equilibrato, potendo ridurre cosi’ la media dei trattamenti a 3, rispetto ai 4 proposti da Hughes.
Alla luce della nostra esperienza ribadiamo l'importanza di un trattamento ecoguidato, che ci garantisce selettivita’ del trattamento, accanto alla possibilita’ di monitorare l'evoluzione del trattamento mediante controllo della ecogenicita’.
L'ipoecogenicita’ e’ la dimostrazione indiretta della fibrosi intraneurale ed e’ confermata dalla sclerosi, associata a segni indiretta di necrosi cellulare, riscontrata negli specimen istologici dei tre pazienti operati.
A questo proposito riteniamo corretto aver ristretto il trattamento a neuromi sintomatici fra i 4 e gli 11 mm.
Grandezze inferiori aumentano il rischio di iniezione al di fuori della massa, grandezze maggiori non sono a nostro avviso trattabili con questa tecnica, per la difficolta’ di far diffondere in tutto il tessuto da trattare l'alcool.
Tutti i pazienti, indipendentemente dal risultato, hanno presentato un aumento della ipoecogenicita’, definibile come un incremento della tessitura, con fini echi intermedi, che vanno progressivamente ad omogeneizzare il tessuto neuromatoso all'ecogenicita’ del tessuto adiposo circostante.
Non significativamente presente invece una riduzione di volume del neuroma, che anzi, nella nostra esperienza rimane generalmente di dimensioni invariate.
Come si possono dunque spiegare i risultati insoddisfacenti?
Innanzitutto molti pazienti con neuroma di Morton, presentano patologie associate che, seppure non significative al momento dell'arruolamento, lo possono diventare in corso di trattamento.
Ne residua una metatarsalgia mista, in cui la componente nevralgica e’ in parte sovrastata da quella biomeccanica.
Altre situazioni possono concorrere al persistere dei disturbi, quali un morfotipo a rischio (piede cavo-varo), atrofia del cuscinetto plantare, disturbi circolatori di tipo flebopatico o linfatico.
Esistono poi varianti anatomiche, ampiamente descritte, quali la presenza del ramo ricorrente dal plantare laterale e presenza di branche espansive plantari, che sono a nostro avviso le ragioni per cui, nei tre pazienti operati, il disturbo era rimasto invariato, pur in presenza di un neuroma praticamente privo di fibre nervose.
In conclusione la nostra esperienza dimostra che l'alcolizzazione ecoguidata (con percentuale di alcool al 30%) per neuromi di Morton sintomatici di dimensioni adatte (fra i 4 e gli 11 mm) e’ una tecnica ben tollerata e sicura, efficace almeno quasi quanto la chirurgia (80% di risultati ottimi e buoni contro l'88% di buoni e ottimi della chirurgia).
A evidente vantaggio dell'alcolizzazione, il ridotto costo del trattamento e la ripresa immediata, che, di fatto, non costringe a nessuna interruzione della propria attivita’.
In caso di insuccesso, la chirurgia resta un’ opzione perseguibile, senza esser resa piu’ complicata o con peggiori risultati a causa dell'alcolizzazione.


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