Patologie - Neuroma di Morton
Neuropatie da intrappolamento La sindrome di Morton
1.Cosa sono?
2. Come si conferma il sospetto clinico?
3. Come si cura?


1.Cosa sono?
Le neuropatie da intrappolamento, dette anche sindromi canalicolari, sono patologie del nervo periferico causate da compressione estrinseca nel decorso anatomico del nervo. In teoria ogni nervo puo’ essere compresso nel suo decorso.
La piu’ nota in assoluto, e sicuramente la piu’ frequente, e’ la sindrome del tunnel carpale a carico del nervo mediano a livello del polso.
Altre sedi caratteristiche il nervo ulnare al gomito ed il nervo sciatico popliteo esterno al colletto peroneale.
Le sindromi canalicolari del piede e della caviglia rappresentano una infrequente, ma spesso misconosciuta, causa di dolore negli sportivi.
La piu’ nota e frequente e’ la sindrome del tunnel tarsale(PTTS), equivalente a livello del piede della sindrome del tunnel carpale.
La compressione riguara il nervo tibiale posteriore od i rami emergenti, nervo plantare mediale, plantare laterale e rami calcaneali.
Fra gli sportivi, ne sono piu’ frequentemente affetti gli sciatori, a causa dell’ uso prolungato dello scarpone, ed i maratoneti-jogger dilettanti di eta’ piu’ avanzata, anche se tutti gli sportivi possono esserne sporadicamente affetti, indipendentemente dal tipo di sport.
La diagnosi si basa sulla classica talalgia-metatarsalgia neuralgica, sulle caratteristiche del dolore locale, sulla conferma elettromiografica, sul reperto di fibrosi-restringimento o masserelle adiacenti occupanti spazio alla RMN.
La diagnosi differenziale non e’ facile e vanno escluse alterazioni statico-posturali che comportano eversione del calcagno, quale ad esempio il piede piatto dell’ adulto con insufficienza del tibiale posteriore, in cui la sofferenza del nervo tibiale al tunnel tarsale e’ solo una patologia di accompagnamento.
La decompressione chirurgica dimostra come il reale punto di intrappolamento non sia tanto al di sotto del legamento laciniato quanto a livello dell’ anello del muscolo abduttore. Si raccomanda dunque sempre una accurata neurolisi distale.
La sindrome del tunnel tarsale anteriore (ATTS), assai meno frequente, e’ caratterizzata invece da una compressione del nervo peroniero profondo al collo piede, e’ caratteristica degli sportivi dediti all’ atletica leggera ed a sport di squadra che comportino corsa, compare in conseguenza di osteofitosi marginali anteriori della tibia, di traumi, di bendaggi o calzature.
Esordisce come un classico dolore da sforzo e ricorda altre patologie dei runners, come la periostite tibiale o le sindromi compartimentali da sforzo.
Tipico e’ il dolore del primo spazio intermetatarsale, l’ altralgia sine materia che interessa il primo raggio, il dolore elettivo fa ELA ed ECD al collo piede, associato all’ eventuale riscontro delle suddette osteofitosi.
La sindrome del primo ramo del nervo plantare laterale e’ meno nota e si presenta usualmente con le caratteristiche di una fascite plantare.
Per frequenza, si associa alle tallodinie da fascite plantare o mientesite dell’ abduttore dell’ alluce e cioe’ colpisce atleti che sollecitano la regione del tallone. Il nervo interessato decorre fra l’ abduttore dell’ alluce ed il quadrato plantare profondamento nella guancia calcaneale mediale e poi si porta lateralment tra quest’ ultimo muscolo ed il flessore breve delle dita.
Il reperto patognomonico nei pazienti con compressione del primo ramo del nervo plantare laterale e’ il dolore puntiforme alla palpazione nel punto che si trova alla giunzione della cute plantare con quella mediale circa 5 cm. davanti al margine posteriore del calcagno.
Se il dolore e’ intrattabile, nonostante riposo, ortesi e terapia fisica, e’ necessario programmare una decompressione che include un fasciotomia plantare ed una liberazione diretta del ramuscolo nervoso.
Nel piede altre sedi di intrappolamento nervoso sono possibili a livello di peroniero superficiale, specie per cio’ che riguarda il ramo laterale, che e’ esposto a trumi nel tratto che perfora la fascia pretibiale, il nervo surale ed anche il safeno interno.
Per tutti vale la regola di individuare l’ associazione fra area di ipoestesia-anestesia-iperestesia e collegarla con manovre tipo Tinel al punto di emergenza del nervo. Spesso sui scopre cosi’ che un’ ernia muscolare, una iperostosi del perone, una ossificazione premalleolare interna associate a compressione da parte della scarpa utilizzata per lo sport realizzano un quadro di compressione su uno specifico tronco nevoso.
Anche la sindrome di Civinini -Morton (MS) puo’, per molti aspetti, essere assimilata alla neuropatie da intrappolamento o sindromi canalicolari.
Si tratta infatti di una fibrosi perineurale in cui si verifica un aumento dello spessore del nervo, per proliferazione inizialmente perineurale , poi per una proliferazione endoneurale concentrica del connettivo di sostegno, che porta al classico pseudo-neuroma.
Oggi si tende dunque a distinguere, per la diversa indicazione terapeutica in senso chirurgico, la sindrome di Morton come neurite interdigitale (DIN), dal classico neuroma.
Particolarmente frequente fra gli sportivi della terza eta’ ed in particolare fra i golfisti, si puo’ presentare tuttavia anche in altre categorie, specie runners.
Il dolore da MS di solito si manifesta con caratteristiche metatarsalgiche alla parte anteriore del piede, specialmente in corrispondenza del 3° e 4° spazio interdigitale.
Il dolore può assumere diverse caratteristiche: a scarica, bruciante, a pugnalata irradiato nell’area delle dita interessate; un segno molto tipico è la sua attenuazione dopo la rimozione della calzatura ed un breve massaggio della zona.
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2. Come si conferma il sospetto clinico?
Ecografia, Risonanza Magnetica ed Elettromiografia possono essere utilizzate allo scopo di confermare la diagnosi, tenendo conto dell’ incidenza di falsi negativi specie nelle forme inziali, quando l’ ingrossamento del nervo non superi gli 8 mm.
E’ difficile prevedere le sequele e la velocità di progressione di un neuroma non trattato. Può accadere che:
- il neuroma aumenti nelle proprie dimensioni;
- aumenti il senso di fastidio a carico dell’area interessata;
- sia impossibile indossare alcune calzature;
- sia impossibile effettuare alcune attività sportive e sia pertanto necessaria una rimozione chirurgica.
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3. Come si cura?
Nelle sindromi canalicolari del piede, una volta fatta la diagnosi, si deve innnanzitutto chiarire la gravita’ del danno nervoso, attraverso studio elettromiografici successivi e parametri clinici, quali aree di diminuita sensibilita’, atrofia muscolare, perdita di movimenti fini.
Un punto fondamentale e’ riconoscere una eventuale compressione dall’esterno, quale una cisti, un ganglio tendineo, una sporgenza ossea.
In presenza di queste situazioni compressive va sicuramente consigliato l’intervento chirurgico, che dovra’ imuovere la causa di compressione.
Nei casi di compressione fibrosa per restringimento del canale l’ ipotesi chirurgica deve essere sempre messa in secondo piano, per la non certezza di risultato vincente.
Il quadro si puo’ avvantaggiare di riposo, ghiaccio, antì-infiammatori, cure fisiche come laser, ultrasuoni a contatto o in immersione, bagni galvanici, farmaci atti a ridurre il dolore e l’ ipereccitabilita’ nervosa periferica.
Molto importante l’ uso di ortesi, per scaricare adeguatamente il retropiede, mettere il piede in situazione di comfort e compensare eventuali squilibri posturali. L’intervento, specie nel tunnel tarsale, viene preso in considerazione solo dopo il fallimento dei trattamenti non chirurgici e davanti ad un dimostrato peggioramento elettromiografico.
L’intervento si esegue in day hospital in anestesia spinale selettiva per un solo arto ed in campo esangue.
Si deve aprire bene il canale tarsale sotto al legamento laciniato e liberare il nervo tibiale insieme ai due rami plantari ben oltre l’ anello per l’ abduttore dell’ alluce.
L’intervento prevede successivamente un riposo di almeno tre settimane per far guarire bene la ferita ed una accurata riabilitazione, per proteggere il nervo da eventuali aderenze.
Nella nostra esperienza di oltre 100 casi abbiamo avuto completa guarigione nel quaranta per cento dei casi, miglioramento in un altro trenta per cento dei casi e situazione sostanzialmente immodificata in un altro terzo circa dei pazienti, pur in assenza di complicanze.
Queste sono limitate al due per cento dei casi, per sofferenze della ferita, infezioni superficiali e distrofie simpatico-riflesse.
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