Patologie - Alluce valgo
1. Cos’è l'alluce rigido?
2. Che sintomi da?
3. Che esami si fanno?
4. Come si cura?


1. Cos’è l'alluce rigido?
Per alluce rigido si intende l'artrosi primitiva della metatarso-falangea prima, cioe’ l'articolazione della base dell'alluce con la testa del primo metatarsale. Esso viene chiamato anche Hallux limits o flexus, per la sua tendenza alla anchilosi della metatarso-falangea prima in lieve flessione, con interfalangea estesa, o addirittura iperestesia.
E’ una patologia tipica dell'eta’ adulta, piu’ frequente negli uomini (60% contro 40%), spesso bilaterale.
All'eziopatogenesi dell'alluce rigido concorrono fattori congeniti (testa metatarsale piatta per ossificazione attraverso tre nuclei invece di due), fattori biomeccanicici (primo metatarsale elevato), fattori traumatici (fratture/microfratture/lesioni osteocondrali) e microtraumatici (patologia articolare da usura), questi ultimi tipici del calcio. Anche le malattie infiammatorie come la gotta possono concorrere a determinare un alluce rigido.
l'alluce rigido si classica secondo Regnauld in tre stadi, il I caratterizzato da usura articolare con minima reazione osteofitosica (osso esuberante), il II in cui la rima articolare si riduce sensibilmente, le superfici articolari sono chiaramente sclerotiche e l’osteofitosi, tipicamente dorso-laterale, diviene davvero esuberante, lo stadio III in cui l'articolazione e’ praticamente scomparsa, assomigliando ad una subanchilosi o anchilosi.
Altre classificazioni, come quella di Hattrup e Johnson, oppure di Coughlin prevedono quattro stadi, differenziando in due stadi diversi lo stadio II, in base al grado di movimento.
Il concetto resta comunque analogo e la correlazione con la chirurgia pure.


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2. Che sintomi da?
l'alluce rigido e’ caratterizzato da un corretto allineamento metatarso-falangeo, al massimo puo’ esservi una deviazione interfalangea.
Anche l'angolo intermetatarsale risulta normale.
Negli stadi iniziali il dolore e’ saltuario, tipicamente dorsale o laterale all'articolazione, presente solo nelle attivita’ sportive che iperestendono l'articolazione.
l'unico segno clinico presente e’ la riduzione del movimento, in flessione dorsale e/o plantare.
Nello stadio successivo l'articolazione presenta un aspetto pseeudoipertrofico, per la presenza della corona osteofitosica, che e’ spesso molto pronunciata. Questa in qualhe caso ha una forma di falce all'indietro e disturba lo scorrimento dell'estensore lungo dell'alluce, causando una tenosinovite, oppure il nervo dorso-mediale sentivo, con una fastidiosa nevrite.
Nello stadio III (o IV delle altri classificazioni) l'alluce e’ subanchilotico, rigido, l'articolazione ingrossata.
Paradossalmente in queste fasi l'articolazione, ormai rigida, e’ meno dolente ed il fastidio maggiore e’ causato dall'ingombro nella scarpa.


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3. Che esami si fanno?
Il sospetto clinico e’ sempre il primo punto di partenza ed un clinico esperto coglie immediatamente le differenze fra un alluce valgo ed uno rigido.
Delle buone radiografie sotto carico in dorsoplantare e laterale sono piu’ che sufficienti per un inquadramento corretto ed una stadiazione.
La Risonanza Magnetica ci da ulteriori informazioni sulla cartilagine e ci aiuta sia in senso chirurgico, nella scelta dell'intervento, che in senso prognostico.
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4. Come si cura?
La cura dipende dallo stadio.
Nello stadio I in genere e’ sufficiente educare bene il paziente su cosa fare e non fare. Ad esempio sono indicate scarpe a suola rigida e a barchetta, tipo trekking, con tomaia morbida, che non devono costringere la regione dell'alluce.
Il beneficio della fisioterapia e’ limitato e cosi’ pure quello delle cure mediche, se non per ridurre il dolore in fase acuta.
Esistono segnalazioni di benefici con mini-infiltrazioni di acido jaluronico, non facili da eseguire per la difficolta’ tecnica di “centrare” l'articolazione.
Purtroppo l'alluce rigido passa lentamente dallo stadio I al II, con successiva compromissione funzionale e dolore.
Nello stadio II se il dolore e la limitazione funzionale sono importanti, vi e’ indicazione ad operare.
Nell'alluce rigido spesso la chirurgia non e’ risolutiva, poiche’ il substrato anatomico e’ compromesso.
Talora, anzi, ad un aumento del grado di movimento corrisponde un aumento del dolore, poiche’ le superfici articolari usurate, non piu’ bloccate dagli osteofiti, “strisciano” maggiormente fra loro.
Nello stadio II sono due gli interventi che noi riteniamo validi:
l'intervento di cheilectomia dorsale proposto da Mann e Coughlin) associato ad osteotomia di estensione/devalgizzazione della falange basale ( osteotomia detta di Akin-Moberg) in cui si asportano generosamente gli osteofiti dorsali falangei e metatarsale e si asporta circa il 20% della superficie dorsale del primo metatarsale. Cosi’ la base falangea riesce a scorrere dorsalmente nella flessione.
l'osteotomia falangea, in cui in pratica si sottrae un cuneo a base dorsale e mediale, allinea ulteriormente l'articolazione e la decomprime. Si fissa l'osso con una piccola cambra o una vite in titanio, per consentire immediata mobilizzazione.
Il decorso non si differenzia da un normale intervento di alluce valgo, ma e’ bene non promettere piu’ dell'80% di successo sul dolore e del 60% sul movimento.
Negli altri casi certo la regione dell'alluce e’ piu’ “smilza”, si calza meglio la scarpa, ma in termini radiografici e, soprattutto, nello stoppare l'evoluzione della degenerazione articolare l'intervento non e’ efficace.
l'osteotomia lineare metatarsale distale di arretramentoplantarizzazione ( proposta da Weil, perfezionata da Malerba e Ronconi) e’ indicata nei casi un cui un alluce rigido stadio II si associ ad un elevato significativo del primo metatarsale sul piano sagittale, oppure vi sia una certa componente di valgismo articolare.
Questa e’ una osteotima lineare che parte dorsalmente dai 4/5 della testa e scende obliquamente, appena prossimale all'inserziona capsulare plantare.
Si arretra e si pivotta la testa alla domanda (in genere fra 3 e 4 mm con traslazione laterale di 2 mm) e la si sintetizza con due viti in titanio, analoghe a quelle dell'alluce valgo.
l'intervento viene preceduto da una cheilectomia economica e, dopo la plantarizzazione, si asporta la piccola “tettoia” dorsale.
Questa chirurgia presenta risultati analoghi alla cheilectomia tradizionale (che pero’,come gia’ detto, non funziona bene nel caso di elevato del primo metatarsale), ma e’ piu’ efficace nel ristabilire una biomeccanica piu’ naturale.
Mediamente la capacita’ di questo intervento di prevenire l'evoluzione artrosica e’ maggiore.
Presenta pero’ lo svantaggio di rendere piu’ complicato, se non impossibile, l'impianto di una protesi, nel caso in cui si passi allo stadio III e la stessa fusione articolare (artrodesi) e’ meno agevole.
Il decorso ed il trattamento postoperatorio riabilitativo sono analoghi ad un intervento di alluce valgo con tecnica di Austin-Chevron-McBride.
Nello stadio III noi proponiamo un intervento di protesi totale o di fusione articolare (artrodesi).
Poiche’ alle protesi e’ dedicato un capitolo specifico, parleremo solo dell'artrodesi.
l'artrodesi e’ la fusione dell'articolazione metatarso-falagea prima, articolazione che spesso e’ gia’ quasi completamente bloccata nello stadio III.
l'intervento e’ molto simile a quello di un alluce valgo, prevede una piccola incisione mediale, una decorticazione completa delle superfici articolari, con esposizione dell'osso sottondrale.
Dopo aver fatto delle piccole perforazioni ossee, per vitalizzare l'osso, le superfici articolari vengono giustapposte, con unghia allo zenith, alluce esteso affiancato al secondo dito, in lieve flessione dorsale (circa 30° rispetto all'asse sagittale in carico del primo metatarsale).
Due piccole viti in titanio incrociate stabilizzano l'articolazione, consentendo una guarigione in asse ed un carico precoce.
Basta circa un mese di scarpa postoperatoria ed un mese di deambulazione cauta con scarpa a suola rigida, ed il paziente e’ libero di camminare, correre e fare sport.
Nei limiti di quello che questo intervento offre, i nostri pazienti sono contenti, molto piu’ se maschi piuttosto che donne. Ovvio che scarpe nche con un minimo di tacco non possono essere usate.
Ecco perche’ l'indicazione ad una protesi totale metatarso-falangea, di cui si parlera’ a parte, trova la sua indicazione ideale nell'alluce rigido femminile.


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